Об определении кальцитонина при узлах щитовидной железы: результаты нового мета-анализа
С-клетки щитовидной железы вырабатывают кальцитонин. Он участвует в регуляции фосфорно-кальциевого обмена как антагонист паратгормона. Из этих же С-клеток может развиться медуллярный рак, прогноз которого хуже, чем при других формах дифференцированного рака ЩЖ. Прогноз будет лучше, если выявлять раньше. И вот тут здравый смысл вроде как подсказывает использовать для ранней диагностики кальцитонин в качестве лабораторного маркера заболевания, раз уж С-клетки его вырабатывают. Исследования подтверждают высокую чувствительность и специфичность кальцитонина в выявлении медуллярного рака ЩЖ. Но есть проблемы.
Медуллярный рак встречается редко. Гораздо реже других причин повышения кальцитонина. Тиреоидиты, фолликулярные и папиллярные карциномы, нейроэндокринные опухоли, гиперпаратиреоз, почечная недостаточность, сепсис, острая травма и далее по списку. Пациент принимает омепразол или ранитидин от изжоги? Они увеличат уровень гастрина, который стимулирует секрецию кальцитонина. ИПП принимают больше 20% населения. Так что есть причины, когда увеличение кальцитонина может быть ложноположительным.
В марте Кохрейн опубликовал мета-анализ в тему. Изучали ценность определения кальцитонина при узлах ЩЖ для диагностики медуллярного рака. Взяли 16 исследований: суммарно 72 тысячи пациентов, на которые пришлось 187 случаев медуллярного рака 0.23%. Повышение кальцитонина выше 10 пг/мл показало чувствительность ~100% и специфичность 97.2%. Это очень круто для скрининга. Однако, из-за очень низкой распространенности медуллярного рака, положительная прогностическая ценность определения кальцитонина составила 7.7%.
Авторы приводят нехитрые расчеты. Если взять 10.000 человек с узлами щитовидной железы, то на них придется 23 медуллярных рака. С учетом ~100% чувствительности, у всех из них уровень кальцитонина будет > 10 пг/мл. Специфичность же в 97.2% означает, что еще у 280 людей анализ придет ложноположительным. Окей, большую часть из них пронесет, но даже если у десяти процентов повышение кальцитонина расценят как указание на медуллярный рак, то это 28 бессмысленных тотальных тиреоидэктомий с последующей заместительной терапией, риском периоперационных осложнений и гипопаратиреоза.
Количество ложноположительных результатов можно уменьшить, если поднять отрезную точку для кальцитонина, но тогда станет хуже чувствительность и возникает риск пропустить пациентов с медуллярным раком. Добавит специфичности и использование стимулирующих проб. Но пентагастрина у нас нет, а у пробы с глюконатом кальция скромная доказательная база и есть вопросы к валидизации. Хотя ничего лучше нет.
Поэтому авторы обзора делают вывод, что нет убедительных оснований для рутинного определения кальцитонина при узлах ЩЖ. Несмотря на прекрасную чувствительность и специфичность, низкая распространенность медуллярного рака портит положительную прогностическую ценность теста.
Мнения экспертов традиционно расходятся. АТА и ААСЕ воздерживаются от комментариев о целесообразности рутинного определения кальцитонина при узлах щитовидной железы - нет доказательной базы за или против. Европейские эксперты высказываются за необходимость его исследования. Авторы UptoDate считают, что определять кальцитонин оправдано только в странах, где есть возможность провести стимулирующий тест с пентагастрином. В проекте отечественных рекомендаций пишут, что кальцитонин смотреть нужно. А еще отправлять на ТАБ все узлы больше 1 см.
Я же оставлю вас блуждать в неопределенности с пищей для размышлений и рекомендаций ознакомиться с упомянутым обзором.
Ссылка на источник:
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010159.pub2/full
